OJK terbitkan aturan baru penguatan asuransi kesehatan

Penguatan tata kelola asuransi kesehatan mulai didorong lewat Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Dilansir dari Medcom, aturan ini disiapkan untuk menjaga keberlanjutan perlindungan sekaligus memperjelas mekanisme manfaat bagi nasabah. Langkah tersebut muncul ketika biaya layanan kesehatan terus meningkat.

Kenaikan ongkos rawat inap, tindakan medis, dan obat-obatan membuat kebutuhan perlindungan kesehatan menjadi makin penting bagi masyarakat. Menurut World Health Organization atau WHO, sekitar 26,6 persen masyarakat Indonesia masih menghadapi kesulitan finansial akibat pengeluaran kesehatan pada 2025. Pada saat yang sama, inflasi medis di Indonesia diperkirakan mencapai 17,8 persen pada 2026, termasuk yang tertinggi di Asia.

Gambaran kenaikan itu terlihat pada biaya perawatan sebesar Rp10 juta yang dapat meningkat menjadi sekitar Rp11,8 juta bila naik 17,8 persen. Kondisi ini menunjukkan risiko biaya medis dapat cepat membesar bila tidak dikelola dengan baik.

Melalui POJK 36/2025, OJK membentuk ekosistem asuransi kesehatan yang lebih transparan dan berkelanjutan. Aturan ini juga mendorong pemahaman yang lebih jelas antara perusahaan asuransi dan nasabah mengenai pembagian risiko. Ketua Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) Albertus Wiroyo mengatakan dinamika sektor kesehatan menjadi perhatian bersama industri. Karena itu, penerapan POJK 36/2025 dipandang sebagai fokus penting dalam memperkuat ekosistem asuransi kesehatan.

"Langkah ini merupakan bagian dari upaya menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih transparan dan berkelanjutan. Tujuannya adalah memastikan perlindungan kesehatan tetap memberikan manfaat optimal bagi masyarakat dalam jangka panjang," ujar Albertus Wiroyo. POJK 36/2025 berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan skema managed care maupun indemnity. Ketentuan itu mencakup produk dengan batas maksimum biaya per manfaat atau inner limit, serta penggantian sesuai tagihan atau as charged.

Namun, aturan tersebut tidak mencakup produk asuransi jiwa dan produk asuransi lain yang tidak memberikan manfaat kesehatan. Dengan demikian, penerapannya dibatasi pada produk yang memang terkait perlindungan kesehatan. Salah satu penyesuaian penting menyangkut pembagian risiko melalui fitur deductible pada asuransi kesehatan individu.

Untuk peserta asuransi kesehatan kumpulan atau korporasi, skema yang digunakan ialah copayment. Pada produk dengan fitur deductible, mekanisme perhitungannya berubah. Jika sebelumnya deductible dapat dikenakan setiap kali rawat inap, ke depan perhitungan dilakukan berdasarkan tahun polis.

Artinya, nasabah menanggung biaya perawatan lebih dahulu sampai mencapai batas deductible tahunan yang tercantum dalam polis. Setelah ambang itu terpenuhi, klaim rawat inap berikutnya pada tahun polis yang sama dibayarkan sesuai ketentuan polis tanpa deductible kembali.

Perubahan ini diharapkan membuat pengeluaran kesehatan lebih mudah diperkirakan. Nasabah tidak lagi menghadapi pengenaan deductible berulang kali dalam satu tahun polis. Penyesuaian lain terkait masa tunggu atau waiting period untuk penyakit tertentu.

Berdasarkan ketentuan pada produk terkait, masa tunggu dipersingkat dari 12 bulan menjadi enam bulan. Dengan perubahan itu, nasabah asuransi kesehatan individu maupun kumpulan dapat memperoleh manfaat perlindungan lebih cepat sesuai ketentuan polis. Percepatan akses manfaat ini menjadi bagian dari penyesuaian dalam POJK 36/2025.

Penyesuaian produk Prudential Indonesia

Sejalan dengan penerapan aturan tersebut, Prudential Indonesia juga menyesuaikan sejumlah ketentuan pada produk asuransi kesehatannya. Penyesuaian ini dilakukan pada produk yang terdampak oleh kebijakan baru.

Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth menilai polis asuransi penting untuk melindungi diri dan keluarga, sekaligus menyiapkan kebutuhan finansial pada masa mendatang. Menurut dia, penerapan POJK 36/2025 merupakan bagian dari pembangunan sistem perlindungan kesehatan yang lebih berkelanjutan. Yosie menjelaskan perubahan ketentuan deductible hanya berlaku bagi nasabah yang memilih produk dengan fitur tersebut. Sementara itu, nasabah yang memiliki produk tanpa deductible tetap mengikuti ketentuan polis masing-masing.

Fitur deductible disebut sebagai salah satu pilihan dalam produk asuransi kesehatan. Karena itu, nasabah disarankan memahami kembali manfaat dan ketentuan polis yang dimiliki, termasuk meminta penjelasan kepada tenaga pemasar atau perusahaan asuransi bila ada hal yang belum dipahami. Untuk produk asuransi kesehatan Prudential Indonesia yang terdampak, ketentuan baru mulai berlaku pada 1 Desember 2026. Adapun masa transisi penerapan kebijakan berlangsung pada 1 Oktober hingga 30 November 2026.

Prudential Indonesia menyatakan penyesuaian tersebut tidak mengubah besaran premi yang dibayarkan nasabah, proses pengajuan klaim, maupun layanan polis yang diterima. Meski begitu, premi tetap berpotensi berubah secara berkala sesuai ketentuan polis dan regulasi yang berlaku. "Kami melihat POJK 36/2025 sebagai langkah penting dalam membangun ekosistem asuransi yang semakin transparan, berkelanjutan, dan berorientasi pada kebutuhan Nasabah.

Bagi Prudential Indonesia, ini menjadi momentum untuk terus memperkuat edukasi dan pendampingan agar Nasabah dapat memilih perlindungan secara tepat. Kami percaya, perlindungan yang berkelanjutan dibangun melalui keputusan yang tepat hari ini untuk memberikan manfaat dan ketenangan di masa depan," kata Yosie William Iroth.