Asuransi Sinar Mas Andalkan KAPJ Kendalikan Rasio Klaim Kesehatan

Tekanan inflasi medis yang mencapai 17%–18% mendorong PT Asuransi Sinar Mas mengandalkan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) untuk mengendalikan rasio klaim asuransi kesehatan. Perusahaan telah menerapkan mekanisme tersebut sesuai Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan, dilansir dari Keuangan.

Direktur Asuransi Sinar Mas Dumasi Samosir menjelaskan, KAPJ diharapkan memperkuat transparansi biaya layanan kesehatan, meningkatkan pengawasan klaim, serta memperbaiki koordinasi antara perusahaan asuransi, rumah sakit, dan nasabah.

Dumasi menilai pengaturan tersebut dapat membantu perusahaan menghadapi kenaikan biaya medis yang membebani pengelolaan klaim.

"Jadi, bisa lebih terkendali, sehingga lebih tahan sebenarnya untuk menghindari inflasi medis yang luar biasa tinggi," ujar Dumasi Samosir, Direktur Asuransi Sinar Mas.

Selain pengendalian biaya, keterbukaan informasi diharapkan mempercepat administrasi pasien yang telah memperoleh izin pulang dari dokter. Sebelumnya, pasien terkadang harus menunggu komunikasi antara rumah sakit dan perusahaan asuransi meskipun dokter telah menyatakan perawatan selesai.

"Contohnya, kadang ada pasien yang bilang lama sekali keluar dari rumah sakitnya, padahal dari dokter bilang boleh pulang, tetapi malah mesti menunggu komunikasi dari asuransi. Dengan keadaan sekarang yang semua terbuka, kalau memang dokter bilang harus keluar dari rumah sakit, itu bisa langsung dilihat tanggal hingga jamnya," tutur Dumasi.

KAPJ memiliki dua skema pelayanan. Dalam skema pertama, peserta mengikuti prosedur Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dengan BPJS Kesehatan menanggung 75% tarif Indonesian Case Base Groups (INA-CBG), sedangkan asuransi kesehatan tambahan membayar selisih biaya hingga maksimal 175% tarif INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku.

Pada skema kedua, peserta dapat menggunakan rumah sakit dalam jaringan asuransi kesehatan tambahan tanpa mengikuti prosedur JKN. Biaya pelayanan dijamin asuransi tambahan hingga maksimal 250% tarif INA-CBG atau sesuai manfaat dan ketentuan polis, sementara BPJS Kesehatan tidak bertindak sebagai pembayar.

Dumasi menyebut batas pembayaran tersebut memberikan kepastian dalam pengelolaan biaya pelayanan kesehatan sekaligus membantu menahan kenaikan rasio klaim.

"Dengan aturan yang baru itu, kami ada kepastian maksimum 250% tarif INA-CBG. Jadi, sangat menolong buat perusahaan asuransi sebenarnya dan untuk peserta. Dengan demikian, rasio klaimnya bisa lebih tertahan, seiring adanya inflasi medis yang luar biasa," ujar Dumasi.

Di luar penerapan KAPJ, Asuransi Sinar Mas menggunakan perhitungan pembayaran secara prorata dan peninjauan pemanfaatan layanan atau utilization review. Perusahaan juga menyosialisasikan ketentuan manfaat dan pengecualian polis kepada rumah sakit mitra agar layanan yang diberikan sesuai kebutuhan medis dan batas pertanggungan.

Dalam menentukan premi, perusahaan menerapkan experience rating, yaitu penetapan tarif berdasarkan karakteristik pertanggungan serta riwayat klaim individu maupun perusahaan. Pendekatan ini membuat dampak inflasi medis terhadap premi dapat berbeda menurut pengalaman klaim dan profil risiko setiap nasabah.

Dumasi menilai pengendalian klaim melalui KAPJ berpotensi mengurangi kebutuhan penyesuaian premi pada periode berikutnya. Namun, nasabah dengan nilai klaim yang besar masih dapat menghadapi tambahan biaya yang signifikan.

"Ketika premi naik, justru rasio klaimnya akan bisa terkelola dengan baik dengan KAPJ. Dengan demikian, berarti kemungkinan pengenaan tarif tambahan premi tahun depan kecil atau bahkan tidak perlu ada tambahan. Namun, kalau klaimnya besar sekali, itu tambahan biaya bisa 100%, bahkan ada yang kami cut di tengah jalan," kata Dumasi.

Untuk memantau risiko, perusahaan mengandalkan tim underwriting yang mengevaluasi tren klaim secara berkala, termasuk dari peserta baru. Dumasi juga menilai bisnis asuransi kesehatan masih memiliki prospek, meskipun persaingan industri tetap ketat.

"Prospek asuransi kesehatan tahun ini sebenarnya masih bagus, cuma banyak persaingan," ujar Dumasi.

Menurut Dumasi, penerapan POJK 36/2025 akan memengaruhi keberlanjutan bisnis asuransi kesehatan pada tahun berikutnya. Pemenuhan ketentuan regulator menjadi salah satu faktor yang menentukan kemampuan perusahaan untuk tetap beroperasi di lini bisnis tersebut.

"Seiring adanya aturan tersebut, mungkin akan terlihat pada tahun depan seberapa banyak perusahaan asuransi yang memang bertahan masih bisa lanjut berjualan, karena syaratnya juga banyak," ujar Dumasi.

Dari sisi kinerja, Asuransi Sinar Mas membukukan premi asuransi kesehatan sekitar Rp 798 miliar pada 2025. Berdasarkan data perusahaan, angka tersebut menyumbang sekitar 8,8% dari total premi Rp 9,09 triliun dan menempatkan asuransi kesehatan sebagai salah satu dari tiga lini penyumbang premi terbesar.